Rekam medis adalah catatan pasien yang terekam mulai dari identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosis hingga segala pelayanan penunjang dan tindakan lain yang dilakukan kepada pasien.
Rekam medis juga bukan hanya sekedar ‘kegiatan pencatatan dan perekaman’ tetapi lebih sebagai suatu sistem penyelenggaraan dan pengelolaan pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan di rumah sakit yang kemudian dilanjutkan dengan penyelenggaraan penyimpanan dan pengeluaran berkas rekam medis yang diperlukan untuk keperluan lainnya. Dengan kata lain, ada dua hal penting yang harus diperhatikan dalam penyelenggaraan rekam medis:
- Rekaman medis pasien
- Manajemen rekam medis pasien
Rekaman medis pasien adalah segala informasi yang didapat dari pasien yang disimpan oleh rumah sakit, sedangkan manajemen adalah suatu proses pengelolaan rekam medis tersebut sehingga bermanfaat bagi pasien itu sendiri untuk memantau perkembangan kesehatan pasien dan bagi rumah sakit dalam penentuan kebijakan pelayanan di masa yang akan datang.